长春市城镇职工基本医疗保险支付方式发展现状及策略思考

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论文字数:26569 论文编号:sb2021093017092438492 日期:2021-11-14 来源:硕博论文网
本篇论文的前期工作是建立大量的文献阅读与相关资料的整理上的。通过长春市医保支付方式现状分析发现,目前长春市的医疗保险支付方式在保障患者就医需求、控制医疗费用过快增长等方面取得了一定的成效,但与此同时,本文在实地调研和访谈过程中也发现,目前长春市的医保支付方式仍然存在许多问题。

一、基本医疗保险支付方式的理论阐释

(一)基本医疗保险支付方式的概念界定
1.城镇职工基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险是按照国家现行法律所规定,为保障城镇职工基本医疗保险需求而建立实行的具有一定福利性质的保障制度。城镇职工基本医疗保险主要是通过采用用人单位和个人缴费的筹资模式,分别建立医疗保险统筹基金和个人账户,由国家、单位、个人共同承担医疗费用。当参保人到定点医疗机构接受医疗服务时,医疗保险经办机构将在费用结算上按照当地政策的报销比例给予一定的经济补偿,从而避免参保人因疾病风险遭受经济损失。
2.基本医疗保险支付方式
医疗保险支付方式一般可以分为两种:被保险方支付方式和医疗保险提供方(也就是医保管理机构)的支付方式。被保险方支付方式指的是参保人和医疗保险管理机构按何种比例共同承担医疗费用的支付方式,也就是大家所熟知的起付线、个人自付比例、封顶线。[21]提供方的支付方式指的是参保人接受医疗服务后,由医疗保险管理机构代替参保人向医疗服务提供方缴纳费用的支付方式,强调的是医保管理机构与医疗服务机构之间的费用结算方式,与参保人没有直接的关系,但却影响着参保人的利益,主要有总额预付、按服务项目付费、按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等形式。不同的支付方式对医疗机构的医疗行为会产生不同的引导作用,有的支付方式可能会引导疗机构为参保人提供过多的医疗服务,有的则会引导医疗机构提高医疗服务质量、控制医疗费用。本文所讨论的“医疗保险支付方式”指的是医疗保险提供方的支付方式,即医保管理机构与医疗服务机构之间的费用结算方式,不包含被保险方的支付方式。
关于基本医疗保险支付方式,不同的学者有不同的称谓与定义。张晓(2004)将其称为“社会医疗保险基金支付”,她认为这是一种由“医保管理机构或者是参保人向医疗服务机构支付费用的一种制度”[22],她认为医保支付方式应该包括被保险人向医疗服务机构支付费用的部分。穆怀中(2007)将医保支付方式称为“医疗社会保险费用支付”,在他的定义中提出了“付款人”的概念,他认为医保管理机构是“付款人”,代替被保险人支付所花费的医疗费用,强调医保支付方式具有对医疗服务机构的补偿性价值。[23]孙光德、董克用(2008)认为也可将其称为医疗保险费用偿付或结算[24],他们认为医保支付方式是对被保险人的一种补偿的行为。
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(二)基本医疗保险支付方式的分类与对比
1.基本医疗保险支付方式的分类
目前基本医疗保险支付方式主要有以下几种:
(1)按服务项目付费
按服务项目付费(Fee For Service),就是将医疗过程划分为各种服务项目,并对每个服务项目进行定价,医疗服务机构根据患者所接受的服务项目来收取费用,医保机构代替参保人缴纳费用的支付方式。[25]按服务项目付费的最大特点是医院的收入主要取决于患者所接受的服务项目多少,是后付制的典型代表。
(2)总额预付制
总额预付制是目前最为主流的支付方式,指的是医保管理机构根据一定的测算标准,确定医疗服务提供方的医疗费用年度总预算,并实行费用封顶的制度。[26]总额预付下的年度总预算的确定与许多因素有关,例如医疗机构规模和服务量、医疗机构基础设施情况、上一年度总预算使用情况等因素,有的甚至会与地区的人口密度和死亡率等因素有关,但与医疗机构的病人数量、住院时常等因素无关。通常情况下,总额预付一年进行一次协商和调整,是预付制的典型代表。
(3)按人头付费
按人头付费是指在合同规定的时间内,由医保机构根据一定的测算标准确定人均定额,同时依据医疗服务机构提供的人头数,预先向服务提供者支付的固定费用。[27]按人头付费模式是预付制的典型代表,医保支付的金额取决于医院的就诊人次。
(4)按病种付费
按病种付费是以病种为计价单位来支付费用,基于疾病的特征将其分为若干病组,每一病组又根据疾病的轻重程度划分成不同的等级,医疗保险机构根据每一组的不同级别事先规定价格,并向医疗机构预先一次性支付的付费方式。[28]常见的按病种付费包括单病种付费和疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Group System 以下简称为 DRGs)付费方式,[29]其中单病种付费指的是对一个不含合并症和并发症、相对独立单一的疾病进行费用偿付,而 DRGs 则是综合考虑患者的临床诊断情况,包括年龄、性别、住院时常、手术情况等信息,将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个病组,从而形成数百个差异明显的病组。
表 1-1 不同支付方式的特点
表 1-1 不同支付方式的特点
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二、长春市基本医疗保险支付方式改革过程与现状分析

(一)长春市基本医疗保险支付方式改革过程梳理
1.长春市基本医疗保险支付方式相关政策
2001 年,长春市在国家医疗体制改革的背景下和吉林省相关制度的规划下,正式开始进行城镇职工基本医疗保险制度改革,经过二十年的发展,长春市逐渐建立起一套比较完整的医疗保险政策体系,也逐渐形成了具有地区特色的医疗保险支付方式。如表 2-1所示,从国家层面到吉林省再到长春市,不同层级的医保政策为长春市基本医疗保险支付方式的发展与改革提供了政策支撑与制度规范。
表 2-1 长春市基本医疗保险支付方式相关政策
表 2-1 长春市基本医疗保险支付方式相关政策
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(二)长春市基本医疗保险支付方式实施现状分析
经过改革,长春市逐步建立起以“总额预付为基础,按病种付费方式为主,按人头付费、按服务单元付费等多种方式相结合的多元复合式支付方式”。与此同时,随着国家医疗体制改革的推进,长春市根据自身发展情况,逐步推进疾病诊断相关分组(DRGs)付费模式和基于大数据的病种分值付费(DIP)模式试点工作。经过改革和发展,目前长春市的医疗保险支付方式在保障患者就医需求、控制医疗费用等方面均取得了一定的成效。
1.就医需求不断提高,城镇职工参保覆盖面不断扩大
长春市作为吉林省省会、第一大城市,是东北地区三大中心城市之一和重要的产业融合发展创新基地,全市下辖 7 个区、1 个县、3 个县级市,全市面积 24662 平方千米。据长春市最新统计年鉴数据显示,截止到 2019 年末长春市户籍总人口为 753.8 万人,城镇医疗保险参保人数达到 455.6 万,参保率高达 91.5%。根据 2019 年最新数据显示,长春市目前拥有各类卫生机构 4918 个,其中医院、卫生院 308 个,拥有医疗卫生床位5.6 万张,卫生技术人员 5.9 万人,保障了每年超过百万的住院人次的医疗服务需求。
表 2-2 2016-2019 年长春市就医人数情况表
表 2-2 2016-2019 年长春市就医人数情况表 

由表 2-2 可以看出,2016 年至 2019 年,长春市医疗服务门诊和住院就诊人次有了非常明显的增加,尤其是 2016-2018 这三年间,住院人次平均保持在 5%以上的增长幅度。以上情况的变化,一方面得益于长春市医保制度的改革使得人们就医更加方便,另一方面就医数量的增长也说明长春市的就医需求在不断提高。
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三、长春市基本医疗保险支付方式存在问题及原因分析 ........................ 23
(一)长春市医保支付方式存在的问题 ................................... 23
(二)长春市医保支付方式问题产生的原因 ............................... 27
四、国内其他城市医保支付方式改革的先进经验借鉴 .......................... 31
(一)建立有效的激励与制约机制——以上海总额预付制改革为例 ........... 31
(二)加强各部门之间的协调合作——以北京按病种分组付费 DRGs 模式为例 .. 31 
五、推进长春市基本医疗保险支付方式改进的对策和建议 ...................... 33
(一)广泛听取各方意见,制定科学合理的支付标准与实施办法 ............. 33
(二)推动医疗服务信息化建设,加快 DIP 付费模式发展 ................... 34

五、推进长春市基本医疗保险支付方式改进的对策和建议

(一)广泛听取各方意见,制定科学合理的支付标准与实施办法
优化和改革医保支付方式的目的是为了通过控制医疗费用的过度增长,提高医疗服务质量,从而减轻患者的就医负担,满足患者的就医需求。因此,医疗保险支付方式的完善升级必须重视人民的需求,将提高患者满意度作为改革的目标之一,在制定和实施相关的政策方案时,广泛听取各方意见。首先,在进行医保支付方式变革之前,可以通过调查参保患者对现行医疗服务尤其是医疗服务质量、医疗服务满意度等信息来了解参保患者的需求,从而有针对性的提出改进措施。其次,在完善医保支付方式的过程中可以通过座谈会、听证会的方式对医保支付方式的改革内容进行协商。2019 年,长春市在推出《长春市城乡居民基本医疗保险实施办法》之前有公开发布过征求意见稿,但经过对比,后续正式出台的实施办法与意见征集稿完全一致,这在一定程度上说明此次的意见征集并没有产生实质作用,意见征集流于形式。因此,在完善医保支付方式的过程中要避免意见征集流于形式,可以通过邀请不同主体例如参保者代表、医疗机构代表、相关专家学者等进行座谈,充分听取各方意见。最后,为了使意见征集更有价值,可以将各方意见进行整理并向社会公布,在此基础上进行二次意见征集,这样能够提高意见征集的质量也能够最大程度反映各方的诉求,从而使医保支付方式更具有科学性。
除了听取各方意见之外,在具体的支付方式执行过程中更要注重各项支付标准的科学性与合理性。目前长春市所推行的医疗保险支付方式主要是以“总额预付”为基础,按病种付费方式为主,逐步降低按服务项目付费的比重,无论是总额预付还是按病种付费,其执行的关键都是确定阶段性总额预付标准。目前长春市医保总额预付指标主要是基于长春市前三年医院诊疗情况的平均数据测算而成,这样的测算方式无法体现不同医院之间的特殊性,因此对现行的支付方式进行优化升级必须对预算指标做出改变。
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结论

 

医疗保险支付方式改革是医疗体制改革的重要组成部分,医疗保险支付方式改革的成功与否直接决定了医疗体制改革的效果,其重要性不言而喻。
首先,本篇论文的前期工作是建立大量的文献阅读与相关资料的整理上的。通过长春市医保支付方式现状分析发现,目前长春市的医疗保险支付方式在保障患者就医需求、控制医疗费用过快增长等方面取得了一定的成效,但与此同时,本文在实地调研和访谈过程中也发现,目前长春市的医保支付方式仍然存在许多问题。基于长春市出现的问题,本文结合长春市实际发展情况,为长春市基本医疗保险支付方式的发展提供可行性的建议包括:广泛听取各方意见,关注人民需求,制定科学合理的支付标准与实施办法,加快信息化建设,探讨长春市推行 DRGs+DIP 混合式支付模式适应性问题,控制医疗费用的过快增长,通过建立监督、激励与制约机制,逐步完善长春市医保支付相关的配套措施。
其次,通过对长春市基本医疗保险支付方式的研究发现,医疗保险支付方式的执行与实施需要不同的机构与部门相互配合,需要外部政策与内部执行形成合力。目前长春市医保支付方式存在的问题不能单纯的依靠改变支付方式来解决,需要综合考虑各方因素,从医保管理机构、医疗服务机构到参保者,从支付方式本身到与之相关的配套政策,只有这样才能最大程度上保障医保支付方式发挥其最大价值。与此同时,改革并不是一劳永逸、一蹴而就的,它需要根据社会的变化发展、医疗技术的进步、医保基金管理水平的提高不断的进行优化升级,需要根据改革过程中产生的实际问题实时地进行调整,从而确保改革目标的最终实现。
最后,本文在写作过程中仍然存在很多不足。一方面由于长春市医保管理局出于对医疗保险数据的保密,因此在收集数据的过程中遇到了很多的困难,许多数据没有收集全,从而导致论文的数据量较少,缺少数据支撑。另一方面,由于本人学术研究能力欠缺,在问卷调查和访谈的过程中只停留在问题的表面,在分析问题时比较肤浅。因此,在今后学习过程中将不断从实践和理论的角度拓宽获取数据的渠道,同时不断提高自身分析问题的能力,对长春市基本医疗保险支付方式做更加深入的研究。
参考文献(略)


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