叙事护理在乳腺癌术后辅助化疗期患者中的应用与效果探讨范文

论文价格:150元/篇 论文用途:硕士毕业论文 Master Thesis 编辑:vicky 点击次数:
论文字数:26569 论文编号:sb2021101814201538855 日期:2021-10-21 来源:硕博论文网
本文是一篇护理论文,笔者经过研究,得出以下结论:(1) 在临床护理中增加叙事护理可适当缓解乳腺癌化疗患者的心理痛苦、减少引起心理痛苦相关问题的发生。(2) 在临床护理中增加叙事护理可一定程度上减轻化疗期躯体症状及症状对生活的干扰程度。(3) 在临床护理中增加叙事护理可一定程度上提高患者心理社会适应能力。

1 前言

1.1 乳腺癌的研究背景
1.1.1 乳腺癌的流行病学特征及临床治疗
就全球女性健康危害而言,乳腺癌是毋庸置疑的“第一大恶性肿瘤”,更是导致女性死亡最常见的癌症类型且居于首位。从近年来全球癌症报告来看,中国虽不是乳腺癌发病率最高的国家,但其发病率却持续快速增长。全球最新癌症数据显示,乳腺癌新增人数高达 226 万(占癌症新发病例 11.7%),首次超过肺癌(占癌症新发病例 11.4%),成为全球最常见的癌症类型[1]。为改善现状,研究者持续更新乳腺癌早期筛查、诊断及综合治疗理念,完善晚期乳腺癌的治疗规范,使乳腺癌死亡率明显下降[2]。研究调查结果显示,乳腺癌患者 1 年观察生存率为90.5%、3 年为 80.0%、5 年则可达 72.7%,对于女性恶性肿瘤而言其预后较好生存率较高[3]。乳腺癌治疗包括手术切除、化学疗法、放射治疗、内分泌用药及靶向治疗,临床多采取联合用药方案。手术治疗可切除癌细胞破坏侵犯的组织,化学疗法是癌症治疗的重要组成部分,它降低了癌症的复发率并提高了患者的生存率[4],术后辅助化疗能稳定乳腺癌患者免疫指标水平,稳固手术切除效果,在降低癌症术后复发率、延长生存时间方面显现出重大作用[5]。
乳腺癌术后辅助化学治疗需考虑实际情况。在符合化疗适应症前提下,需考虑免疫组化或肿瘤基因、患者生理条件、基础疾病、患者个人想法,以及化疗的利弊等[6]。联合化疗常选用蒽环类药物,方案包括 TAC、FAC、CMF、FMC-T、AC-P(T:多西他赛,A:多柔比星,C:环磷酰胺,F:氟尿嘧啶,M:甲氨蝶呤,P:紫杉醇)等,以上方案常规进行 6 个疗程,每个疗程间隔 3~4 周,约持续 18~24周[6]。辅助化疗期间尽可能避免随意增减用药量或改变用药周期,同时化疗不得与放射治疗或内分泌用药交叉进行。
论文框架
论文框架
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1.2 叙事护理的研究背景
1.2.1 叙事护理概述
叙事护理(Narrative Nursing)是分离出来的针对性护理措施,其源离不开叙事、叙事疾病、医学叙事、叙事治疗等。叙事即“讲故事”,最初用来表达文学情感,随之不断融入日常工作生活,成为反映经验态度的一种形式。疾病叙事是局限于健康状态不佳甚至患病的人群中,他们通过述说表达自身的疾病、生活经历与感受等,将过去、现在及未来紧密的联系起来,并从中映射出自身需求,有叙事能力的医护人员从中“阅读”到患者的痛苦和个性自我的深层状况,拉近距离,为患者提供完善的医疗与护理[36]。
叙事护理即通过对患者故事的倾听、吸收,帮助患者实现生活、疾病故事意义重构,并发现护理要点,继而对患者实施护理干预的护理实践[37]。叙事护理不同于传统心理学派,其坚持社会建构论的后现代心理治疗技术,摆脱深入挖掘问题起因的思维,将注意力聚焦当下。该护理思维是将人与问题分离,将问题作为治疗的切入点,为患者提供第三视角去看待问题。同时,该模式强调个人对内在情感、价值及意义的诠释,注重挖掘自己解决问题的能力和自我的潜力,从而使其积极主动地去解决问题、面对生活[38]。
叙事护理是护理人员在叙事医学及叙事治疗理念与技术的指导下展开的一项护理实践,是人性化医疗发展的体现。在护理过程中,护士以好奇、尊重、谦卑的态度了解亲近患者,与患者建立平等互信的关系,感受患者内心世界,系统认知患者,合理拆分患者及他人的故事,积极正向的回馈患者,引导患者反思,促进患者内在资源的整合,并充分调动社会支持系统见证患者的成长与进步。结合叙事理念,笔者认为叙事护理过程可分为 4 个阶段,即“了解、回馈、反思和见证”。了解是叙事展开的前提。护士通过与患者及家属的沟通交流,充分了解患者;倾听患者的困扰,与患者共情。回馈是对患者问题的进一步解构思考,理解患者的“主线故事”和“支线故事”,寻找“例外事件”,用患者或他人的故事正向回馈患者,激发患者的自身资源和力量。叙事护理是科学与人文的调和,其核心观念是人不等于疾病,疾病才是疾病;每个人都是自己问题的专家,每个人都是有资源和能力的[39]。此过程可借助图片、文字、影视等形式再现患者及他人的故事。对事件的反思是内在力量形成的关键部分,包括患者反思及护士反思。患者通过反思,重新认识自己;护士通过对叙事资料(如叙事笔记,分享会,研讨会等)的反思进一步改进护理计划,提升自身叙事能力。见证即寻找社会支持,调动患者家属、同事甚至是病友,通过外界支持系统,见证患者的进步,开展相关仪式活动,多种形式界定患者,引入治疗文件。
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2 研究对象与方法

2.1 研究对象
2.1.1 研究对象来源
便利选取研究对象,场所为山西省某三级甲等医院乳腺病区,对象为 2019年 12 月-2020 年 10 月期间收治的患者 82 例,所选患者均接受乳腺癌手术且进行术后辅助化疗。
2.1.2 纳入标准
(1)年龄20岁及以上、79岁及以下;(2)经临床及病理初次诊断为乳腺癌,且接受术后辅助化疗的患者[6];(3)计划化疗持续6个周期;(4)心理痛苦温度计截断值≥4分;(5)既往无精神病病史,意识清楚且理解表达能力正常;(6)了解疾病情况,已知情同意且自愿参加。(知情同意书详见附录1。)
2.1.3 排除标准
(1)乳腺癌治疗后复发或其他癌症转移患者;(2)正在参加类似研究的患者。
2.1.4 剔除标准
整个化疗周期中叙事护理中断≥3次的患者。
2.1.5 计算样本量
使用G*Power 3.1软件精确计算研究对象的数量,选用T检验统计模型,采用先验分析,采用双侧检验,α=0.05,1-β=0.9,d=0.8(d表示效应量),设定观察组与对照组样本量之比为1:1,计算得出各组样本量为34,考虑20%的样本缺失率,最终确定观察组、对照组各41例,样本总量为82例。
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2.2 研究方法
2.2.1 研究设计
本研究采用类实验设计、两组前后测量准实验设计进行效果评估。
详见表 2-2。
表 2-2 研究设计概图
表 2-2 研究设计概图
2.2.2 研究工具
(1)一般资料调查表 根据本研究主题内容及课题组组间讨论修改设计一般资料调查表,用于初步分析观察对象的人口学信息。包括患者名字、性别、年龄、常居地、受教育程度、工作、婚姻状况、子女数、家庭经济概况、患病期间的主要照顾者、医保类型、宗教信仰、手术类型、临床分期、病变部位等内容。详见附录 2。
(2)心理痛苦管理筛查工具(Distress Management Screening Measure,DMSM)DMSM 用来衡量患者近一周的心理痛苦状况及可能引起痛苦的相关因素,包括心理痛苦温度计(Distress Thermometer,DT)和相关因素调查表(Problem List,PL)两个板块。DT 由 Roth 等在 1998 年[47]开发,最初用于前列腺癌症患者,是单一条目的视觉模拟评分自评工具,由“0-10”刻度数字组成,“0”无痛苦,“1~3”轻度痛苦,“4~6”中度痛苦,“7~9”重度痛苦,“10”极度痛苦; NCCN 认为 4 分以上(包括 4 分)的患者心理痛苦程度明显,有临床参考价值。PL 是 NCCN在 DT 的基础上增加,采用“是”或“否”进行评价, 共 5 个因子 40 条目组成,包括实际、家庭、问题、生理问题,日常活动,宗教信仰及其他。张叶宁等[48]采用DT 测量中国癌症患者的心理学属性,发现界值取 4 分时,呈现高敏感度和高特异度,显著心理痛苦检出率为 24.2%。孙柳等[49]采用 Likert5 级计分法描述 PL 中影响的严重程度,通过信度效度验证其 Cronbach’s α系数为 0.801。DMSM 具有良好信效度,可广泛用于临床癌症患者筛查[50],本研究用于乳腺癌术后化疗时期的患者,内容详见附录 3。
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3 结果.......................................18
3.1 研究对象一般资料情况描述与比较分析.......................................18
3.2 两组患者干预前后心理痛苦状况....................................20
4 讨论...........................................25
4.1 叙事护理可改善患者的心理痛苦状况.....................................25
4.2 叙事护理可缓解患者躯体症状及其对生活的影响.....................25
5 结论与研究不足、展望....................................28
5.1 研究结论.........................................28
5.2 研究的不足、展望...............................28

4 讨论

4.1 叙事护理可改善患者的心理痛苦状况
叙事护理不同于传统常规护理,它以患者为主体,通过与患者沟通建立护患互信的关系,打开患者叙事,将主动权交予患者,实现患者自我护理优势。乳腺癌术后化疗期的患者不仅是身体在治疗,同时心理需要治疗。叙述是表达痛苦和与痛苦相关的经历的最有力的形式之一[55]。叙事护理使他们成为讲故事的人,可以把自己内心的想法和煎熬表达出来,进而减轻患者的内心痛苦。
赵雯倩等对 204 例术后化疗期乳腺癌患者调查研究显示,乳腺癌辅助化疗期患者心理痛苦检出率高达 97.1%,患者普遍存在中度心理痛苦[56],与本研究结果一致。分析可知,因研究对象聚焦乳腺癌辅助化疗期有关。长达半年的化疗、严重的不良反应等,影响患者日常活动和身心状况,加重患者心理痛苦程度。本研究结果显示,叙事护理后观察组患者心理痛苦得分明显下降,且相比对照组,观察组患者引起心理痛苦相关因素中交通出行、周围环境、情绪问题(悲伤、紧张、孤独)等方面有显著的改善。可见,叙事护理可以降低患者的心理痛苦水平,同时可以改变引起心理痛苦水平的相关因素,进一步降低患者的心理痛苦水平。乳腺癌术后辅助化疗期的患者不仅需生理治疗,同时需要心理治疗,他们需要成为讲故事的人,可以把自己内心的想法和煎熬表达出来,叙述的过程便是减轻痛苦接纳自己与自己和解的过程。叙事护理对交通出行影响因素的改变,可能与新型冠状病毒流行、防护常态化期间,交通受限、医院管理减少人员流动和住院核酸筛检等因素有关。借助叙事护理过程,患者可以在特殊时期充分了解防疫措施、医院各科室出入院流程等。此外,叙事护理可明显改善患者不良情绪,如焦虑、恐惧、孤独等,与 Mikael 等[57]研究结果一致。叙事是表达痛苦和与痛苦相关经历的最有力形式之一。疫情防控期间,叙事护理借助网络实现“线上”交流,通过患者叙述自己的故事,充分发挥护理优势。
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5 结论与研究不足、展望

5.1 研究结论
(1) 在临床护理中增加叙事护理可适当缓解乳腺癌化疗患者的心理痛苦、减少引起心理痛苦相关问题的发生。
(2) 在临床护理中增加叙事护理可一定程度上减轻化疗期躯体症状及症状对生活的干扰程度。
(3) 在临床护理中增加叙事护理可一定程度上提高患者心理社会适应能力。
参考文献(略)

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