经皮穴位电刺激对鼻内镜手术患者围术期应激反应的影响

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论文字数:0 论文编号:sb2021112911202940218 日期:2021-11-30 来源:硕博论文网
本文是一篇临床医学论文,本研究贯彻中西医结合的理念,把祖国传统医学中的精华针刺通过经皮穴位电刺激的形式运用到鼻内镜手术围术期的患者管理中,为围术期更好的实现患者管理提供了新的思路。

第一章 背景回顾

1.1鼻内镜手术
1.1.1鼻部的解剖
鼻,是人体重要的器官之一,位于口和眼睛之间,由外鼻、鼻腔和鼻窦组成。鼻骨和鼻软骨起支撑作用,皮肤覆盖在表面,构成下宽上窄对称的三棱椎体的形状;鼻的左右两个鼻腔对称,分别有四个壁,其中鼻中隔为左右鼻腔的内侧壁,其余三个分别为外侧壁、底壁和顶壁;上中下鼻甲位于外侧壁;鼻窦自下向上分别为对称的上颌窦、筛窦、蝶窦及额窦,共计四组,均为含气的腔隙;不同于鼻腔,鼻窦主要在出生后发育。根据窦口引流及各个鼻窦的分布,鼻窦分为前组(额窦、前组筛窦、上颌窦)和后组(后组筛窦和蝶窦),两组鼻窦有不同的开口。前组一个开口,位于中鼻道,后组开口一个位于上鼻道,一个位于上鼻道后方的蝶筛隐窝[1]。
鼻部的血管分布较为丰富。眼动脉和上颌动脉的分支在鼻中隔前下部形成动脉丛。除动脉丛外,此处也有静脉丛,但鼻部出血时较难区分是动脉还是静脉出血,因此将鼻部区域统称为易出血区域。
鼻部的神经分布也相对丰富。嗅神经主导嗅觉;感觉神经由三叉神经的眼神经和上颌神经分支构成;自主神经主管鼻黏膜血管的收缩和腺体的分泌;血管的收缩由交感神经支配;腺体的分泌和血管的扩张由副交感神经支配[1]。
1.1.2鼻部疾病的诊疗进展
作为机体的重要器官,鼻与机体正常的通气密不可分。鼻腔是机体呼吸道的重要屏障,可以与外界连通进行呼吸,也可以过滤空气,减少外界有害灰尘进入机体。正常的鼻部结构可以使机体保持一个正常的嗅觉,有利于机体的自我保护。
鼻也是机体保持平衡和美观不可缺失的一部分。基于鼻的重要功能,鼻部出现疾病需要及时诊疗。鼻部疾病的治疗方式通常有药物治疗及手术治疗,其中手术治疗大多数借助于鼻内窥镜。
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1.2经皮穴位电刺激
1.2.1经皮穴位电刺激相关介绍
中医在中国传统文化中占有重要地位,近年来受到国内外的广泛关注。中医的治疗方法主要包括中药治疗、针刺治疗、艾灸治疗及推拿外治等[8]。艾灸和推拿因其作用温和,副作用少,常被用来治疗各类慢性疾病。针刺通过对人体穴位进行机械或电刺激,可以产生止痛、镇静等作用[9],在现代医学的临床手术中更为方便实用。
针刺的针法主要包括传统的手捻针、电针(EA)以及本文主要研究的经皮穴位电刺激(TEAS)等。针刺作为中国医学的重要组成部分,其应用也越来越受到重视。1958 年首次在针刺麻醉下施行扁桃体摘除术并且取得成功,从此针刺麻醉更多的应用到围术期。但因其自身存在一定的缺点:如镇痛效果不全,肌松效果欠佳,不能够完全替代镇痛药及肌松药,针刺麻醉的发展曾一度停滞。随着国内学者对于针刺麻醉的研究越来越多,针刺麻醉经历“AA 针刺麻醉-AAA 针刺辅助麻醉-针药平衡麻醉”的思想认识变迁,针刺辅助治疗理念也更为深刻。在麻醉学逐渐转变为围术期医学的大背景下,王强提出了“围术期针刺”的新时代针刺理念,促进针刺更好的服务于围术期的患者乃至更大范围的患者[10-11]。
经皮神经电刺激(TENS)作为一种镇痛治疗手段,在 1960 年前后便引起了医学界的广泛关注,随之在临床中逐渐开始应用 TENS。研究表明,TENS 的镇痛机理与电针(EA)大同小异,TENS 在临床上的疗效较为显著,但其治疗效果的反馈时间更长[12]。TEAS 从传统的中医针灸衍生而来,与现代电子科技相结合,形成了一种新型的临床针刺辅助疗法。
TEAS 结合了 TENS 与传统针灸的优点,能通过电刺激不会造成创伤即可实现传统针灸的治疗效果。从中医角度,TEAS 通过电刺激人体的相应穴位,激发调节经络之气从而防治疾病;从西医角度,持续的 TEAS 可通过兴奋神经使肌肉收缩、镇痛以及维持脑血流与氧耗平衡,实现疾病的辅助治疗[13-14]。相比传统针灸治疗,TEAS 具有现代电子科技的众多优点,刺激输出更为持续稳定,人员操作更为简单方便,治疗效果更为安全可靠,治疗费用更为经济低廉。
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第二章 资料与方法

2.1试验设计
本试验研究涉及人体试验临床研究,已通过兰州大学第二医院伦理委员会审查(项目编号 2021A-007,详见附录)。试验设计采用双盲、随机对照的试验研究方法。试验共设两组,分别为试验组(T 组)和对照组(C 组)。其中试验组(T 组)进行全凭静脉麻醉+经皮穴位电刺激,对照组(C 组)进行常规全凭静脉麻醉+假经皮穴位电刺激。
样本量的确定:采用 G·Power3.1 软件,计算出每组临床样本数为 29。考虑10%的失访率因素,扩大样本数量至 32 例/组,共 64 例患者。
穴位的选择:根据选穴的原则:1.“腧穴所在,主治所及”;2.“经络所过,主治所及”;3.辨证选穴。选取与主治症状相同或近似,且具有一定协同作用的穴位搭配刺激,可以使治疗效果大于或等于单个穴位所产生的效果。一般根据经络的走行以及主治的症状搭配穴位。内关穴和合谷穴经常搭配使用来缓解和治疗相关的症状和疾病。根据相关研究分析,合谷穴在头面五官疾病的诊疗中出现的次数是最高的。头面部的经络分布错综复杂,说明头面部各器官之间联系较为紧密,进而形成了以合谷穴作为治疗头面五官疾病主穴的经络学说基础。此外,内关穴是众多穴位中缓解患者恶心呕吐效果最显著的穴位之一。综上所述,选择合谷穴和内关穴为本试验的目标穴位。
试验仪器的选择:电子针疗仪(华佗牌 SDZ-V 型)
试验刺激参数的选择:目前的研究发现,经皮穴位电刺激中频率的选择以疏密波效果最佳,可以兼顾高频刺激和低频刺激分别对于疼痛和伤害性刺激的作用,使得抗应激反应的效果最佳。结合目前现有的条件以及第二章叙述,选择刺激参数频率:疏密波;电流强度:6-9 mA。
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2.2试验对象及分组
试验对象:选择 2020 年 10 月至 2021 年 2 月期间,择期行鼻内镜手术的患者 64 例。
纳入标准:(1)性别不限,年龄范围 18~65 岁之间,ASA 分级标准Ⅰ-Ⅱ级者;(2)拟实施手术类别:全身麻醉下行鼻内窥镜手术的患者;(3)沟通无障碍,自愿配合研究方案,并签署知情同意书的患者;
排除标准:(1)孕妇、哺乳期妇女;(2)患有精神疾病、癫痫或智力异常的患者;(3)目标穴位周围有炎症、溃疡、瘢痕或破损者;(4)体内曾植入除颤器、心脏起搏器等电生理装置者;(5)术前 3 天使用过止吐药、镇痛药及镇静药物者。
分配标准:符合纳入和排除标准的患者将被随机分配到试验组和对照组。
由不参与试验和效果评估的医生应用 Microsoft Excel 软件产生并记录 1~64之间无重复的所有随机数,如:14,54,36,…,19,51,7。64 个随机数字代表纳入试验的 64 例患者,其中 2 的倍数为 C 组患者,其余为 T 组患者。分组完成后将每个数字对应的组别及干预措施密封后从 1 开始编号,保证其与纳入患者的顺序一一对应,在试验当天交于进行 TEAS 操作的医生进行。试验组所选穴位贴电极片后给予适宜的刺激;对照组只连接电极片,不给予刺激。操作完成后的评估则由对上述试验过程均不知情的医生进行,且患者和家属对分组情况也不知情。
临床医学论文参考
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第三章 资料与方法................................ 12
3.1 试验设计................................................12
3.2 试验对象及分组............................................12
3.3 试验方法.......................................13
第四章 实验结果............................................. 18
4.1 一般资料的比较..............................................19
4.2 术中丙泊酚与瑞芬太尼用量的比较....................................20
4.3 术后恶心呕吐的比较.....................20
第五章 讨论.............................. 25
5.1 关于本研究结果部分的讨论..........................25
5.2 TEAS 缓解恶心呕吐的讨论........................................26

第五章 讨论

5.1 关于本研究结果部分讨论分析
第四章实验结果,我们发现,鼻内镜手术术中给予内关穴和合谷穴一定的电刺激,不管是术中还是术后,患者都是受益的。通过手术前的宣教,在一定程度上可以减轻患者对于手术的担心,降低应激。必要时,也可在手术前给予患者 TEAS 治疗,采用 TEAS 辅助降低患者术前的紧张焦虑情绪。手术开始前 30min,给予相关穴位电刺激,一方面可以刺激机体产生内源性阿片肽(其中脑啡肽和内啡肽主要通过低频刺激产生),加强机体抵抗疼痛的机制,减轻麻醉相关药物的消耗;另一方面术前刺激机体相关穴位,使抗炎因子增加,可以减轻炎症反应,降低机体的应激反应程度,使应激相关指标的上升幅度减慢。成南峰等人的研究发现,行腹腔镜肾癌根治术的患者,应激反应的标记物β-EP 的水平在术后 3-5 天内恢复至基础水平[70]。甘敏等人的研究发现,β-EP 值在拔管前 5 min、拔管后瞬间和拔管后 5 min 呈现先上升后下降的趋势[71]。以上说明患者术后应激指标数值的变化是动态的。本试验中测取手术前和手术结束时两个点的值,证明TEAS 可以降低患者术中的应激反应,并不能说明在整个围手术期,包括插管时、手术刺激最强时以及拔管时的应激指标的变化趋势,这是本研究中存在的不足。
分析第四章实验结果,我们得出:TEAS 辅助治疗有助于减轻鼻内镜手术患者术中和术后的应激反应。这一研究结论也与国内部分学者关于 TEAS 辅助治疗其他类型手术取得的治疗效果基本一致,互为印证。
此外,在本研究中,我们只是发现 TEAS 干预可以使麻醉药瑞芬太尼和丙泊酚有一个相对减低的趋势,但未发现有统计学差异,这与前期其他研究的结果稍有差异,我们考虑与本试验的主要观察指标、样本量等因素有关,后期有望进行进一步的研究。
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第六章 结论

6.1 主要结论
1.TEAS 有助于降低鼻内镜手术患者术中的应激反应,减少术后患者恶心呕吐发生的概率,减轻患者恶心呕吐症状,有助于患者更好的康复,提高患者就医满意度,具有临床应用价值。
2.经皮穴位电刺激作为我国传统中医的衍生,有利于减轻患者的应激反应,有利于患者更安全的度过围术期,在鼻内窥镜手术患者的围术期管理中有一定的临床应用价值。
参考文献(略)